RESUMEN
Desde el advenimiento de la ginecología estética o cosmetoginecologia, se han tomado en cuenta diferentes procedimientos para la mejora tanto funcional como estética del área genital. El componente capuchón clítoris, desde sus comienzos en la época de Hipócrates, ha tenido muchos altibajos, desde el no conocimiento de la zona hasta finalmente la comprensión de lo que verdaderamente significa este órgano para la mujer. Cobra importancia la evaluación de esta zona para obtener la indicación correcta y así aplicar la técnica adecuada utilizando como herramienta quirúrgica al Láser CO2, siendo la indicación más frecuente la búsqueda de la armonización ya que suele presentarse con frecuencia labios hipertróficos en conjunto con unos pliegues laterales o centrales redundantes del capuchón. Conociendo la anatomía y morfología, se aplica la técnica correcta evitando de esta forma que se presenten complicaciones como dehiscencia, edema, hematomas, retracción de la cicatriz.
INTRODUCCIÓN
Desde 2009 la ginecología estética ha logrado retomar, la importancia del complejo capuchón – clítoris, donde en la evaluación diaria hemos determinado la presencia de variaciones anatómicas por genética, la presencia de patología vulvar, incluso variaciones morfológicas que puedan influir en su función o en su aspecto estético. Hoy en día las mujeres muestran un descontento en el tamaño, forma y apariencia de su vulva, aunque los labios menores suelen ser con frecuencia el foco de preocupación, es importante la evaluación completa del área, incluyendo el complejo capuchón-clítoris(1).
La Plastia de capuchón de clítoris asistida con Láser CO2 es un procedimiento que se ha venido confundiendo con la clitoroplastia, la dependencia del clítoris, la hoodectomía del clítoris y la clitoropexia. Comprender la diferencia entre el glande del clítoris / cuerpo y el prepucio es esencial para distinguir los procedimientos y así tener una terminología clara. La capucha es el prepucio del clítoris y es análogo al prepucio del pene; sin embargo, intencionalmente no se utiliza el término circuncisión, porque tiene connotaciones negativas y a menudo se confunde con la amputación del clítoris (2)
La reducción del capuchón del clítoris o plastia de capuchón de clítoris o prepucio de clítoris rara vez se realiza como un procedimiento aislado y en la mayoría de los casos se realiza en combinación con la
reducción de labios menores(3), por indicaciones estéticas o disconfort del área y se limita a la resección cutánea.
Para la corrección quirúrgica de estas variaciones morfológicas se han utilizado diferentes herramientas bisturí, electrobisturí, pero con el advenimiento del láser de CO2 que tiene múltiples usos en la medicina actual, permite realizar correcciones precisas, mayor hemostasia y con menos daño tisular (4, 5), lo cual conlleva a un postoperatorio, menos doloroso mínimas complicaciones y por ende una recuperación más rápida de la paciente.
VARIACIONES ANATÓMICAS DEL CAPUCHÓN DEL CLÍTORIS
El capuchón o prepucio del clítoris puede presentarse de diferentes formas respecto al glande del clítoris, el glande puede estar en su mayor parte casi oculto presentándose lo que conocemos como fimosis (Figura 1.1), esto puede ocasionar en nuestras mujeres disminución del orgasmo clitorídeo o retardo en llegar al orgasmo (4,6), podemos evidenciar un capuchón redundante con pliegues laterales que se acompañan en su mayoría de la hipertrofia de labios menores, pudiendo ocasionar en las mujeres incomodidad en su higiene genital (Figura 1.2), ya que se suelen acumular secreciones en estos pliegues, sintiendo las mujeres constante humedad en su área genital, además se presenta redundante en su parte central y lateral cubriendo completamente el glande del clítoris (Figura 1.3)
En pacientes que presentan patología vulvar como en el liquen escleroso, pueden presentar pérdida de la anatomía de esta zona, ocasionando fímosis del glande de clítoris u ocultamiento completo del mismo.
INDICACIONES DE LA PLASTIA DE CAPUCHÓN DEL CLÍTORIS ASISTIDA CON LÁSER C02
Debido a la presencia de estas variaciones a nivel del capuchón del clítoris se establecieron indicaciones para su corrección:
- Armonización del área genital al realizar reducción de labios menores por hipertrofia de los mismos acom- pañados de Capuchón del clítoris redundante en su parte anterior o central o pliegues laterales redundantes
- Disminución del orgasmo clitorideo o ausencia del mismo, siempre y cuando se establezca que la causa pueda ser anatómica.
- Higiene de la zona vulvar.
- Patología vulvar que pueda ocasionar el borramiento de la zona como liquen escleroso y Fimosis del glande del clítoris.
TIPOS DE PLASTIA DE CAPUCHÓN DE CLÍTORIS ASISTIDA CON LÁSER C02
Dependiendo del tipo de cirugía que queramos realizar esto de acuerdo a la evaluación clínica realizada previamente a la paciente, puede ser de tipo restaurativa o reductiva. Cuando hablamos de la cirugía este concepto está basado en dos técnicas:
- En reconstruir la abertura del capuchón del clítoris
- Restaurar el prepucio o capuchón sin causar lesionesdel nervio clitoriano transitorias o permanentes (8,9).
En la técnica de tipo restaurativa cuando a la evaluación se diagnostica presencia de fímosis del glande del clítoris donde existe una leve exposición del glande ocasionando disminución en la estimulación de la zona, consiste en realizar con anestesia local o peridural en el caso que se requiera realizar otros procedimientos. Si no hay una fimosis completa, se puede visualizar la línea que marca la piel del capuchón y parte del glande como se aprecia en la (Figura 2.1), se procede a la hidrodiseccción de la zona alrededor del glande, y a continuación, se comienza a separar por técnica de vaporización con Laser CO2 (Figura 2.2), modo continuo con 3 a 4 watts de potencia, hasta exponer el glande lo suficiente como para aumentar la sensibilidad en la zona (figura 2.3).
El glande del clítoris también puede encontrarse oculto completamente (Figura 3A y 3B), sin presentar redundancia de piel en sus bordes laterales, en este caso se puede realizar la técnica de descapuchamiento en la parte central del capuchón. Se marca la línea media y se procede con el láser CO2 a realizar corte en la parte central del capuchón con modo continuo 3 watts (Figura 3C), hasta quedar aproximadamente a 0,5 cms del glande, cuidando de no dejarlo descubierto.
Con el uso en la técnica reductiva se toma en consideración la piel redundante del capuchón, a nivel central como la presencia de pliegues laterales o también llamados duplicación labial (9). Esta técnica se realiza de manera individual a la reducción de los labios menores o labioplastia de reducción de labios menores. Dependiendo de lo que presente la paciente a la evaluación, se utiliza la técnica de V-Plastia invertida completa o incompleta. Si la paciente presenta redundancia de piel en la parte central de capuchón y además pliegues laterales se aplica la técnica de V-plastia invertida completa (Figura 4.1), donde se realiza una incisión poco profunda de forma elíptica que llega completamente hasta la base del capuchón del clítoris, para posteriormente realizar la desepitelización (solo separación de piel), y así evitar daño del nervio clitoriano que entra medial y lateralmente al cuerpo del clítoris (Figura 4.2) (6,10).
Cuando solo se presenta la duplicación labial o pliegues laterales del capuchón, se aplica la técnica de V-plastia invertida incompleta con láser CO2, –10600 nm (Deka SnatXide) de 30W, con anestesia localo peridural, modo continuo con 4 a 5 Watts, donde sólo se realiza el corte elíptico sin llegar a la base del capuchón (ya que se corre el riesgo de exponer el glande del clítoris si la parte central no es redundante) (Figura 4.3 y 4.4). A continuación, se sutura con vicryl rapid 4-0 intradérmica. Luego de realizada la plastia de capuchón se procede a realizar la labioplastia de reducción de labios menores.
Existen actualmente diferentes tipos de abordaje para la plastia del capuchón del clítoris, no obstante, se recomienda comenzar con este tipo de técnica que presenta una curva de aprendizaje mucho más rápida y con una tasa baja de complicaciones. El éxito de la cirugía estará en la forma en como evaluemos a las pacientes, siempre es importante valorar cada vulva de forma individual y tomar en cuenta el tamaño de la zona del complejo capuchón- glande del clítoris, con relación a los labios menores, buscando así el resultado armónico en la zona.
COMPLICACIONES
De forma global, estas técnicas de plastia de capuchón de clítoris asistida con Láser CO2, se asocian a buenos resultados anatómicos y funcionales, no obstante, se puede encontrar como complicaciones más frecuentes la dehiscencia de la herida, edema, hematomas, retracción de la cicatriz. Para evitar las retracciones debemos tomar en cuenta las líneas del Langer, es importante conocer que la piel gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal se ejerce con menos fuerza, así que al respetarlas corremos menor riesgo de que esta complicación aparezca.
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Red Alison refiere que se ha publicado poco sobre las complicaciones, aparte de los resultados discutidos que se relacionan predominantemente con los procedimientos combinados, no aquellos únicos para la porción del capuchón del clítoris (2,11). Hamori et al., sugirieron que se use un colgajo de adecuación VY de la campana residual para proporcionar cobertura si se extrae tejido excesivo de la capucha del clítoris y el clítoris queda expuesto. Alter describió en 407 pacientes sometidos a procedimientos combinados, las únicas complicaciones de capuchón del clítoris informadas fueron dejar oreja de perro y cuatro granulomas de sutura (11,12).
La cirugía en el clítoris de personas con genitales ambiguos es mejor realizada por cirujanos experimentados para minimizar la lesión neurovascular, para extirpar cuidadosamente el tejido eréctil y sensible y para lograr el mejor resultado cosmético.
La recurrencia de la fimosis clitoridiana después de la liberación quirúrgica es alta (más del 50%). Ocasionalmente, las irregularidades de las incisiones se pueden mejorar mediante el rejuvenecimiento con radiofrecuencia (6,11).
CONCLUSIÓN
La ginecología estética o cosmetoginecología ha tomado un rumbo, prestando importancia a las necesidades de las mujeres, sobre todo a lo que respecta su área genital, donde pueden presentar molestias o cambios a través de factores genéticos, embarazo, la edad y patología vulvar como el liquen escleroso. Además, las mujeres pueden manifestar poca satisfacción o retardo en llegar al orgasmo clitorideo.
Dentro de las incomodidades más comunes son las hipertrofias de labios menores que en un 40 a 50% se acompañan de piel redundante en parte anterior de capuchón del clítoris y a nivel lateral, también conocido como duplicación labial, muy rara vez se realiza la plastia de capuchón como procedimiento único. Lo que hace imperativo para buscar la armonización de la vulva tener que realizar la plastia del capuchón del clítoris en conjunto con la labioplastia de labios menores, ya que se han obtenido resultados no agradables para las pacientes cuando no se realiza restauración en las variaciones morfológicas del capuchón, pudiendo llevar a una segunda intervención (2). Incluso Hunter (1) afirma que ha sido la razón mas común para la reintervención luego de realizar una labioplastia ya sea por la piel redundante o que da la impresión de quedar la parte superior como un pene.
Es importante estar claros que la cirugía que se realiza es la plastia de capuchón restaurativa o reductiva, sin tener intención de tocar cuerpo o glande del clítoris, ya que se suele confundir y hablar de clitoroplastia, otro término que no debe ser empleado es el de la circuncisión con intención porque esta puede llevar a una connotación negativa y con frecuencia se puede confundir con amputación de clítoris. (2,10,11) De hecho, existen diferentes técnicas dando a conocer algunas de ellas, encontrando que las descritas pueden tener una curva de aprendizaje mucho más fácil y con menor riesgo de complicaciones con respecto a otras técnicas, así mismo, se sugiere siempre comenzar por las menos complejas. Además, el resto de las variantes de las técnicas estará determinada por la morfología que presente la mujer.
En esta ocasión la herramienta utilizada fue el láser CO2, confiriendo una incisión más precisa, con menor daño tisular, disminuyendo el edema, presentando una recuperación más rápida, permitiendo que la paciente se pueda incorporar a la semana de la cirugía a sus actividades cotidianas, no obstante, en el caso de ejercicio y relaciones sexuales a las 4 semanas de la misma y los resultados pueden ser apreciados en este tiempo.
Artículo publicado originalmente en La Revista SELMQ (Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgico) I Vol X, No 2. Diciembre 2020
BIBLIOGRAFIA
1. Hunter J. Labia minora, labia majora y la alteración del ca- puchón del clítoris. Aesthetic Surg J. 2016; 36:71-79.
2. Palcik O. Clitorial hood reduction techniques. En: Hamori CA, Banwell P, Red A. Famale cosmetic genital surgery, concepts, classification and techniques. New York: Editorial Thieme Medical publishers,Inc. 2017.p. 90-111.
3. Arredondo R, Vizcaino J, Zuñiga D, Alatriste D. Procedimien- tos cosméticos en ginecología. Acta médica grupo Ángeles. 2012 Vol 10 (2).
4. Adelman MR, Tsai L, Tangchitnob EP, Kahn BS. Tecnologia laser y aplicaciones en ginecologia. J Obstet Gynaecol. 2013; 33:225-231.
5. Pardo J, Sola P, Guillof E. Laser labioplasty of the labia minora. Int J Gynecol Obstet 2005; 93: 38-43.
6. Miklos JR, Moore RD. Labioplasta of the labia minora:Patient’s indications for pursuing surgery. J Sex Med 2008;5:1492-1495. 7. Goodman M. Surgical procedures I: Vulva and mons pubis. En: Goodman M. Female genital plastic and cosmetic surgery. Da-
vis, CA.USA. Editorial Wiley. 2016. p. 51-69.
8. Ostrzenski A. A new hydrodissection whith reverse V- plasty technique for the buried clítoris associated with liquen sclerosis. J
Gynecol Surg 2010;26:41
9. Ostrzenski A. Clitoral subdermal hoodoplasty for medical in-
dications and a aesthetic motives. A new technique. J Reprod
Med 2013;58:149-152
10. Pelosi MA. Cosmetc Gynecology: The important terms you need
to know. 2016. Disponible en: http://www.realself.com/gui-
de/vaginal-rejuvenation-terms
11. Goodman M. Surgical procedures I: Vulva and mons pubis. En: Goodman M. Female genital plastic and cosmetic surgery. Davis, CA.USA. Editorial Wiley. 2016. p. 81.
12. Hamori CA, Banwell P, Red A. Famale cosmetic genital sur- gery, concepts, classification and techniques. New York: Thieme editores, 2017.
13. Hamori CA. Aesthetic surgery of the female genitalia: labioplas- ty and beyond. Plast Reconstr Surg 2014;134:661-673
14. Alter GJ. Aesthetic labia minora reduction whith inferior wed- ge resection and superior pedicle flap recontrstruction. Plast Reconstr Surg 2007;20:358-359.
