Para comprender la fisiopatología de las condiciones vulvares y vaginales comunes y cómo prevenirlas, es necesario reconocer los mecanismos fisiológicos que protegen los genitales contra las infecciones.

«Lo esencial es invisible a los ojos». En la salud vulvar, vaginal y perineal, esta cita de Antoine de Saint-Exupery es increíblemente apropiada: en otras palabras, al depender solo de características visibles, podemos ser engañados y perder la verdadera naturaleza de algo. Un ejemplo claro de esto son la vulva y la vagina. La vulva no está solo cubierta por la piel, sino por una compleja serie de sistemas dinámicos estructurados que protegen parcialmente contra las infecciones y la sequedad. Estos incluyen el complejo «escudo» vulvar que comprende la sofisticada microbiota vulvar, el vello púbico y las células epiteliales queratinizadas. Durante el período fértil, la vagina, además de la mucosa, está protegida por su propio microbioma único (compuesto por especies de lactobacilos, entre otros), un pH ácido, moco y el sistema inmunológico, mientras que el área perineal tiene su propia composición cutánea y consideraciones microbianas únicas.

La microbiota vaginal comprende microorganismos en un estado de equilibrio dinámico, modulado por factores hormonales y de salud, y factores endógenos y exógenos (incluida la dieta). Las especies bacterianas predominantes que componen la microbiota vaginal sana son los lactobacilos (notablemente Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Lactobacillus gasseri y Lactobacillus jensenii). Los lactobacilos producen ácido láctico, manteniendo un ambiente ácido que inhibe el crecimiento de bacterias patógenas. Cuando están sanos, la microbiota actúa como una barrera dinámica para proteger contra la invasión patógena: los lactobacilos se unen a la superficie de las células epiteliales vaginales y compiten con otros microorganismos para evitar que se adhieran e infecten estas células. También liberan componentes solubles que inhiben que otras bacterias se asocien con la membrana celular epitelial. La microbiota vaginal fluctúa a lo largo de la vida, durante la menarquia, la menstruación y el embarazo, en respuesta a infecciones y en respuesta a varios factores externos (por ejemplo, prácticas de higiene, relaciones sexuales, antibióticos, espermicidas, anticonceptivos hormonales y terapia de reemplazo hormonal).

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El microbioma vulvar difiere del microbioma vaginal. El conocimiento sobre la composición microbiana de la vulva está en su infancia; sin embargo, se anticipa que jugará un papel clave en la salud genital general. Existe una amplia diversidad en los microbiomas vulvares intra e interindividuales, sin una sola especie común a todas las mujeres. Al igual que el microbioma vaginal, el microbioma vulvar también puede afectar la proliferación de patógenos exógenos que causan infecciones vaginales y del tracto urinario.

La microbiota vaginal y la intestinal existen en una relación mutuamente beneficiosa y regulada e influyen en la salud genital de la mujer. Durante el período fértil, tanto la microbiota vaginal como la intestinal son moduladas por las hormonas sexuales y pueden presentar una disbiosis significativa, una interrupción progresiva del equilibrio de la microbiota, después de la menopausia. Además, los efectos combinados de la dieta y el estrés han demostrado impactar en la microbiota intestinal, resultando en disbiosis. Tanto los factores estresantes agudos como crónicos que provocan la liberación de cortisol pueden tener efectos profundos en la microbiota intestinal, como producir una respuesta inflamatoria, aumentar la prevalencia de bacterias patógenas y mejorar la permeabilidad de la barrera intestinal, también conocida como «síndrome del intestino permeable». El movimiento subsiguiente de estas bacterias patógenas a la vagina puede causar resultados ginecológicos desfavorables. Además, se ha encontrado que el estrés psicológico suprime las respuestas inmunitarias mediadas por células que son importantes para inhibir el crecimiento de Candida Albicans. El estrés y la depresión también pueden fomentar elecciones alimenticias poco saludables, que facilitan indirectamente el cambio en las especies bacterianas según el perfil de micronutrientes de los alimentos consumidos.

La microbiota puede segregar una matriz extracelular, formando un «biofilm»: los biofilms son comunidades estructuradas de células bacterianas, a menudo de diferentes especies, encerradas en una matriz polimérica autogenerada y adheridas a una superficie inerte o viva. Los biofilms se caracterizan frecuentemente por una arquitectura interna compleja y pueden contener canales para permitir la circulación de nutrientes. La capacidad de los lactobacilos para crecer en biofilms ha sido demostrada in vitro, lo que sugiere que también puede haber un papel para un biofilm fisiológico de lactobacilos en la vagina. Los lactobacilos también pueden contrarrestar e inhibir varios factores de virulencia que favorecen a los patógenos, incluida la producción de toxinas, la formación de biofilm y la adhesión e invasión de células huésped.

Muchas bacterias patógenas también pueden formar biofilms, lo que promueve su supervivencia y puede limitar la eficacia del tratamiento antimicrobiano o antibiótico. Los biofilms polimicrobianos formados en epitelios vaginales juegan un papel crucial en la patogénesis de la vaginosis bacteriana. La implicación del biofilm en una infección bacteriana (por ejemplo, en la vaginosis bacteriana) implica que la infección es difícil de tratar y que el paciente puede experimentar recaídas, ya que los biofilms son menos vulnerables a los agentes antimicrobianos. Los biofilms son responsables de hasta el 80% de todas las infecciones bacterianas humanas y también son producidos por muchos hongos clínicamente relevantes (como Candida, Aspergillus y Cryptococcus).

Una serie de factores endógenos y exógenos interactúan con la microbiota vaginal. Los factores endógenos incluyen el estrógeno, el moco cervical, el pH y las influencias de la microbiota comensal, como las de origen intestinal, incluido Escherichia coli. La microbiota vaginal e intestinal tienen una intensa interacción en condiciones fisiológicas y patológicas: el síndrome del intestino irritable (SII) y el estreñimiento (asociado con el «síndrome del intestino permeable») son condiciones intestinales que pueden impactar en la microbiota vaginal y vulvar. De hecho, un estudio transversal de 1183 mujeres con dolor vulvar crónico encontró que el SII era una comorbilidad común presente en el 27.3% de las mujeres con dolor vulvar crónico.

Los factores exógenos incluyen infección con bacterias invasivas, semen, número de parejas, dispositivos intrauterinos, antibióticos, ciertos productos o prácticas de limpieza y dieta.

Un pH vaginal ácido (<4.5) mantiene la eubiosis vaginal, protege contra patógenos de transmisión sexual e inhibe el crecimiento de bacterias anaeróbicas. El pH vaginal fluctúa a lo largo de la vida de una mujer: por ejemplo, después de la menopausia, a medida que los niveles de estrógeno disminuyen, el pH vaginal aumenta. Un aumento en el pH vaginal, por ejemplo, después de la menopausia, se asocia con tasas de infección aumentadas y colonización con microbios patógenos intestinales.

Por lo tanto, la vagina y la vulva están protegidas contra las infecciones por varios mecanismos. Sin embargo, muchos hábitos modernos, incluidas las prácticas estéticas y los comportamientos higiénicos, pueden afectar estas funciones protectoras en múltiples niveles. Es fundamental comprender estos mecanismos para promover una salud genital óptima y prevenir la aparición de condiciones vulvares y vaginales comunes.

Fuente: Graziottin A. Maintaining vulvar, vaginal and perineal health: Clinical considerations. Women’s Health. 2024;20. doi:10.1177/17455057231223716